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广州:一张纸建起医疗“度量衡”

2020-07-29 12:28 作者:广东新闻网 来源:互联网 浏览: 次 我要评论 (条) 字号:
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广州:一张纸建起医疗“度量衡”

改革先行地区——广州医保改革的经验经由直播信号传播到全国医保系统、医疗机构。专家从不同角度肯定了DIP分值付费这一具有中国特色、时代特征的医保支付方式创新。

  南方网讯 最近,广州又一首创受到全国瞩目。

  “广州的参保人医疗费用负担减轻,住院就医参保人群人均自负率下降,2018年、2019年分别下降2.87%、1.26%。”在近日举办的基于大数据病种(DIP)分值付费的专家论坛上,广州市医疗保障局局长张雅洁介绍了广州首创的基于大数据按病种分值付费系统。

  这场论坛由国家医疗保障局指导,广州是全国唯一受邀分享医保改革经验的城市。改革先行地区——广州医保改革的经验经由直播信号传播到全国医保系统、医疗机构。专家从不同角度肯定了DIP分值付费这一具有中国特色、时代特征的医保支付方式创新。

  广州为何能成为论坛上唯一受邀城市?

  答案或许就藏在广州医保近年来的探索中。最近,国务院下发下半年医改重点任务,其中提出要推进按病种付费、开展基于大数据的医保智能监控、推广人脸识别等技术应用。而在这些方面,广州的实践始于两年前,早在2018年,广州就开始实施按病种分值付费改革。

  深化医保支付方式改革、加强医保基金监管,是广州深化医疗保障制度改革的两把“钥匙”。一方面,广州建立起医疗服务“度量衡”标准,共有3125个病种次均费用显著下降,部分病种治疗费用下降近3000元;另一方面,“大数据+监管”助力每一分“救命钱”都花在刀刃上,3月,广州医保发现2019年度不规范病例或违规病例不合理费用约1.4亿元。

  对病种“打分”形成上万个核心病种组

  广州的按病种分值付费改革要从一张纸说起。

  这张纸写着病人的病因、病理和临床表现等,是病历信息最集中、最重要、最核心的部分,也是DIP分值付费方式的重要数据来源。

  这张纸就是病案首页。

  “如果病案首页把一个单纯性的阑尾炎填成一个化脓性的阑尾炎,那就牵涉到什么?专业角度来看是高配,从另外一个角度就牵涉到骗保,所以病案首页是至关重要的。”广东省人民医院副院长袁向东说。

  可以说,小小一张纸背后所涉及的,一面是医保支付,一面是医保监管。

  正是依据病案首页,广州收集了2015年至2017年三年间800余万份病案的大数据,构建起医疗服务“度量衡”标准,形成了12005个核心病种组和25个综合病种组,并计算相应的病种分值,作为按病种分值付费的基础。

  “病种的组合就是由疾病的主要诊断加上治疗方式而形成的。疾病有多少种治疗方式,就有多少病种组合,它对应的分值实际上是费用的一个比价。”广州市医保局办公室主任林立说,以阑尾炎为例,如果将经腹腔镜阑尾切除术作为基准病种,那么保守治疗组的分值则是由实际发生的费用除以基准病种的费用,再乘一定数值,得出的就是保守治疗这一病种组合的分值。

  简单来讲,这种“度量衡”就是依据过往的历史数据核算病种的均次费用,对病种进行“打分”,如癌症等的大病重病分值高,小病轻病分值低。

  2018年,广州全面实施住院医疗费用按病种分值付费改革。而在此之前,对于这套“度量衡”标准,广州医保局与市内各医疗机构经历了长达半年的协商讨论。

  “医院对病种分值付费这个方法没有意见,但一些病种我们算出来的分值,医院会觉得分值低。”林立说,病种分值并非“拍脑袋”决定的,对于医院认为不合理的分值,病案首页等历史数据会被公布出来,各方共同论证,进行调整。

  这种广泛的论证和调整,是“医、保、患”三方凝聚共识、协同推进的过程。

  在相关政策出台后,广东省人民医院搭建了由院领导牵头,涵盖医保、医务、药学等专业的管理MDT团队。团队走遍了每一个临床科室,让医生更好地了解病种分值,在保证医疗质量的同时做好费用控制。

  分值付费的标准并非一成不变,这套“度量衡”每年都会进行一次动态调整。

  “当病种的数量超过一定数值的时候,它就触发了调节的机制,那么我们就可以基于客观的数据和已有的规则,对目录库进行动态调整,以使我们的支付更加科学和精准。”林立说。实际上,2019年,依据实际情况,核心病种组的数量就从12005种变成11362种。经过两年多的运行,改革后,广州职工医保基金人均支付额增长1.1%、参保人次均住院医疗费用增长3%;住院总人次增长率从2017年的10.75%下降到2019年的6.85%,人均住院次数从2017年的1.71次下降到1.65次,分解住院行为得到一定控制。

  从“分蛋糕”到“争蛋糕”3125个病种次均费用下降

  医疗机构是医保支付改革的“最后一公里”,是“主动”还是“被动”,直接影响到改革的成功与否。

  在未实行病种分值前,广州医保负责“分蛋糕”,用“总额控制+次均定额”的方式,将医保基金分解到医疗机构。

  “‘总额控制+次均定额’是给医院发一块总量固定的‘蛋糕’,治疗难度大的疾病与难度稍低的疾病,医保支付的标准类似,可能会导致医院出现资金缺口。”袁向东说。

  他以主动脉夹层疾病为例,疾病治疗难度大,费用约40万元。按以前单一定额标准下,医保支付2.6万元,虽然政府还有其他补助,但医院仍存在费用缺口。现在的按病种分值政策,考虑了疾病难度系数,赋分高,解决了费用缺口。医院收治高难度病人没有后顾之忧。

  “分蛋糕”的方式看似只影响医院,但实则关乎老百姓“救命钱”的使用。

  “医保支付是医院运行的一个重要经济基础,只有这么一块蛋糕,蛋糕用完以后怎么办?部分医院就可能把一些不该收的病人收进来弥补缺口,或让不该出院的病人出院。”另一位业谌耸勘硎荆诖尉ǘ畹条件下,如果病人需要较高费用超出定额,可能会出现让病人出院来控费的现象。

  其实,国际上较少对单独一家医院施行总额预付制,如英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付,加拿大是在地区范围内实行总额预付。而现在,广州医保也将每家医疗机构下达年度预算调整为只有一个区域总额预算,建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。

  这也意味着,广州不再“分蛋糕”,而是让医疗机构“争蛋糕”。

  “病种分值将原来单一定额细化为上万个病种组合,支付标准更符合真实费用。”林立说道,在区域预算总额确定的情况下,病种分值反映的是同级同类医院平均费用,相同病种相同分值,谁控制好成本谁就能有更多收益,这样就引导医院主动降低成本,提升效率。

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